Omurga ve Omurilik Tümörleri

OMURGA VE OMURİLİK TÜMÖRLERİ
Omurga tümörleri ekstradural (omurilik zarının dışında yer alanlar), intradural ekstramedüller (omurilik zarının içinde fakat omuriliğin dışında yer alanlar) ve intramedüller (omuriliğin içinde yer alanlar) olarak üçe ayrılır. Bulundukları yere ve yaşa göre değişik bulgularla açığa çıkarlar. En sık görülen bulgular, boyun, sırt veya bel ağrısı, omurgada eğilme, kemik kırıkları, elde veya ayakta uyuşma ve güçsüzlük ile idrar ve gaita yapmada oluşan sıkıntılardır.

Omurga tümörlerinde ağrı paradoksal olarak istirahat halinde iken ve geceleri fazladır. Hareketle ve gün içinde ağrı azalır. Bu özellik yatarken toplardamarlardaki kirli kan dönüşün güçlüğüne ve beyin omurilik sıvısı (BOS) toplar damar emiliminin azalmasına bağlanmaktadır. Bazı spinal tümörlerde BOS dolaşımını engelleyip protein artışına (sıklıkla ependimoma) ve hidrosefaliye neden olabilir.

Daha çok omuru tutan ve ekstradural tümörler olarak adlandırılan tümörler kemik ile ilişkili olanlardır. Bu tümörler pek çok kaynakta
kabaca şöyle sınıflanabilir:

1 – ) Gerçek kemik tümörü İlişkili kemik tümörü,
2 – ) Osteojenik Vasküler,
3 – ) Osteoma Hemanjioma,
4 – ) Osteoblastoma Anevrizmal kemik kisti,
5 – ) Osteosarkoma Hemanjioperistoma,
6 – ) Anjiolipoma,
7 – ) Osteoklastik Anjiosarkoma,
8 – ) Dev hücreli tümör ,
9 – ) Notokord kaynaklı,
10 – ) Kondroblastik Kordoma,
11 – ) Kondroma,
12 – ) Enkondroma Kemik iliği kaynalklı,
13 – ) Osteokondroma Plazmositom,
14 – ) Kondroblastoma Multipl miyelom,
15 – ) Kondrosarkom Ewing sarkom,
16 – ) Fibroblastik Adipöz,
17 – ) Fibroma Lipoma,
18 – ) Fibrosakom Anjiolipom,

Ekstradural tümörlerin yaklaşık olarak %90’ınını metastatik tümörler oluşturmaktadır. Metastatik tümörler, arteriyel yolla, venöz yolla veya foramenler yoluyla direk yayılabilirler. Kan hücre kanserlerinin epidural metastazları için sinir kanalı yoluyla omurga kanalı invazyonu tipiktir. Çoklu sayıda komşu olmayan omur tutulumu; meme, prostat kanserlerinin yayılımında ve plazma hücreli kanserlerde görülmektedir. Metastazların omurga kanalının dışında kalmasındaki en büyük bariyer omurilik zarıdır. Sık görülen bazı ekstradural tümörler ile ilgili aşağıda bilgi verilmiştir:

Osteoid osteoma erişkinlerde sık görülür. Geceleri artan ve aspirine cevap veren ağrı tipiktir. Gençlerde omurga eğriliği ile açığa çıkabilir. Omurganın arka elemanlarını ve bel bölgesini tercih eder. Tanı direk grafi ve omurga tomografisi ile konur. Cerrahi ile ağrı giderilir ve deformite düzeltilir. Lezyon tam olarak çıkarılırsa tekrarlama çok nadirdir. Osteoblastoma genç hastalarda görülür. Omurganın arka elamanlarını tutar. Osteoid osteomadan farklı olarak ağrısı aspirinle geçmez. Daha büyük olmaları nedeni ile nörolojik araz oluşturabilirler. Cerrahi olarak tedavi edilirler. Büyük lezyonlar olduğu için çıkarımları
esnasında omurgada instabilite sorunları oluşabilir.

Osteokondroma iyi huylu kıkırdak doku tümörleridir. Sıklıkla 30 yaşın altında ve erkeklerde görülür. Nadiren kanserleşir. Bulgu vermeyenler takipte tutulur. Ağrı veya ilerleyen nörolojik arazda cerrahi yola çıkarım yapılmalıdır. Hemanjiomlar omurgayı en sık tutan iyi huylu damar kitleleridir. Sıklıkla sırt ve bel omurlarını tutarlar. Kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla bulgu vermezler. Gebelik döneminde (hormonal uyarılar sorumlu tutulur) semptomlarda artış olabilir. Semptom vermeyenler sadece izlemde tutulur. Omurilik kanalında daralma veya omurgada çökme yapanlar cerrahi yolla tedavi edilmelidir. Cerrahiden sonra ışın tedavisi uygulanabilir. Anevrizmal kemik kisti genç erişkinlerde sık izlenir.

Genellikle omurganın arka elemanlarını tutar. Ağrı en sık başvuru şikâyetidir. Radyolojik olarak arka elemanlarda genişlemeye bağlı patlamış mısır görünümü tipiktir. Tedavide cerrahi uygulanır. Tamamen çıkarılamayanlarda ışın tedavisi uygulanabilir. Dev hücreli tümör; hücre kökeni bilinmeyen, histolojik olarak iyi huylu ancak davranışı agresiftir, iskeleti tutar, omurga tutulumu ise bu lezyonların %5’ini oluşturur. Bayanlarda daha sık görülür. En sık yerleşim yeri kuyruk sokumudur. Cerrahi olarak tedavi edilirler. Eozinofilik granülom ani başlangıçlı sırt ağrısı ile açığa çıkar. Omur gövdeleri çökerken disk mesafelerinin korunması tipik üst üste para görünümünü oluşturur.

Tedavi akut atak sırasında ağrının kontrol altına alınması ve omurganın stabilitesinin yeniden sağlanmasıdır. Multipl miyelom bir plazma hücre tümörüdür. Omurgada çoklu sayıda tutulum ve çökme yapar. Cerrahi tedaviye ek olarak ışın tedavisi ve kemoterapi uygulanmalıdır. Osteosarkom omurganın nadir görülen ama kötü huylu bir tümörüdür. Ağrı sıklıkla ilk semptomdur ancak olguların çoğunda tanı anında nörolojik araz olabilir. Cerrahi tedavi ile total çıkarım zordur. Işın tedavisi ve kemoterapi gerektirir. Sonuçlar yüz güldürücü değildir. Kordoma primitif notokordun embriyonik kalıntılarından köken alır. Daha çok kuyruk sokumu kemiğinin içinde yerleşir. Genellikle orta yaş erkeklerde görülür.

Radyolojik olarak kuytuk sokumunda destrüktif bir lezyon ve eşlik eden bir yumuşak doku kitlesi olarak görülür. Tedavi lezyonun total olarak çıkarılmasıdır. Ameliyat sonrası idrar ve gaita kontrolü risk altındadır. Tamamen çıkarılamayan lezyonlarda ışın tedavisinin rolü tartışmalıdır. İntradural ekstramedüller tümörler ise görülme sıklığına göre şu şekilde sınıflanabilir:

1 – ) Sinir kılıfı tümörleri (schwannoma, nörofibroma) (%40),
2 – ) Meningioma (%40),
3 – ) Filum ependimomu (%15),

Diğerleri (%5): Ekstramedüller tümörler içinde görülen nadir tümörler paraganglioma, drop metastaz, lipoma, abse, granülom ve vasküler lezyonlardır.

Nörofibromalar genellikle spinal kök ganglionundan gelişirler ve el halteri şeklindedir. Büyük bir kısmı ekstraduraldir, hatta vertebral kanal dışına göğüs boşluğu veya batının içine yayılmış olabilir. Genel itibarı ile iyi huylu lezyonlardır. Cerrahi olarak çıkarılırlar. Meningiomalar intradural ekstramedüller tümörlerin sık görülen bir tipidir. En sık sırt bölgesinde karşımıza çıkar. Kadınlarda daha sık. İyi huyludur ve tamamen çıkarıldıklarında bir daha tekrar etmezler.

Miksopapiller tip ependimoma genellikle konus ve filum düzeyinde yerleşim gösterirler. L1 altındaki intradural tümörlerde öncelikle bu tür tümörler akla gelmelidir. İyi huylu tümörlerdir. Cerrahi çıkarım ile kür sağlanabilir. Epidermoid kistler embriyolojik hayatta nöral tüpün kapanması sırasında kalan deri artıklarından gelişir. İyi huylu kitlelerdir. Tamamen çıkarılabilirlerse tekrar etmezler. Lipoma, nörenterik kistler, araknoid kistler, paragangliomalar, hemanjioblastomalar, sarkomalar, metastazlar ve duradan kaynaklanan melanomalar diğer intradural ekstramedüller tümörlerdir. İntrameddüller tümörler ise aşağıdaki şekli ile sınıflandırılabilir:

1 – ) Ependimoma (%45),
2 – ) Astrositoma (%40),
3 – ) Hemanjioblastoma (%5),

Diğerleri (%10): İntramedüller nadir görülen tümörler arasında oligodendroglioma, astrositoma, nörositoma ve subependimoma yer alır.

Ependimoma en sık görülen intramedüller tümörledir. Kadınlarda daha sık görülür. En sık alt torakal kord, konus ve filum terminalede yerleşir. Ağrı ve nörolojik araz ile bulgu verirler. Tanıda spinal MR oldukça faydalıdır. Cerrahi yolla tedavi edilirler. Tam çıkarılamayanlarda ışın tedavisi denenebilir. Astrositomalar omurilik içinde görülen yaygın tümörlerden diğeridir. En sık 40 yaşlarında izlenir. En sık torakal ve servikal kordda yerleşir. Tümörün beraberinde sıklıkla bir kistik yapı bulunur.

Cerrahi olarak çıkarımları ependimomalara göre oldukça zordur. Bazı hastalarda biopsi ve ışın tedavisi uygulanabilir. Hemanjioblastoma nadiren omurilik içinde görülen bir tümördür. Önemli bir kısmı beyin arka çukurunda izlenir. Cerrahi yolla tedavi edilir.